Borga mest 24.600 á mánuði

Þann 1. maí næst­kom­andi tek­ur gildi nýtt greiðsluþátt­töku­kerfi vegna heil­brigðisþjón­ustu. Mark­miðið með því er að lækka út­gjöld þeirra ein­stak­linga sem þurfa mikið á heil­brigðisþjón­ustu að halda og hafa greitt háar fjár­hæðir fyr­ir þá þjón­ustu.

Þetta kem­ur fram í upp­lýs­ing­um frá Sjúkra­trygg­ing­um Íslands.

Í nýju greiðsluþátt­töku­kerfi mun eng­inn greiða meira en ákveðna há­marks­fjár­hæð í hverj­um mánuði fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu. Þess­ar fjár­hæðir eru til­greind­ar í reglu­gerð um hlut­deild sjúkra­tryggðra í kostnaði vegna heil­brigðisþjón­ustu. 

Há­marks­greiðslan verður al­mennt 24.600 krón­ur. Hún verður þó lægri hjá öldruðum, ör­yrkj­um og börn­um eða 16.400 krón­ur. Börn með sama fjöl­skyld­u­núm­er sam­kvæmt skil­grein­ingu Þjóðskrár Íslands telj­ast sem einn ein­stak­ling­ur í greiðsluþátt­töku­kerf­inu.

 

Nýbreytni í kerf­inu 

Sú nýbreytni er í nýju greiðsluþátt­töku­kerfi að greiðslur sjúkra­tryggðra ein­stak­linga fyr­ir þjón­ustu vegna þjálf­un­ar, lækn­is­hjálp­ar o.fl. telja sam­an upp í há­marks­gjald, að því er Sjúkra­trygg­ing­ar Íslands greina frá. 

Þannig falla greiðslur fyr­ir þjón­ustu sem veitt er á heilsu­gæslu­stöðvum og sjúkra­hús­um, heil­brigðisþjón­ustu sem veitt er hjá sjálf­stætt starf­andi lækn­um, sjúkraþjálf­ur­um, iðjuþjálf­um, tal­meina­fræðing­um og sál­fræðing­um sem Sjúkra­trygg­ing­ar Íslands hafa samið við, und­ir kerfið.  Enn frem­ur greiðslur fyr­ir meðferð húðsjúk­dóma, sem veitt er af öðrum heil­brigðis­starfs­mönn­um en lækn­um, sam­kvæmt samn­ing­um.

Tekið verður til­lit til greiðslu­sögu ein­stak­linga fyr­ir gildis­töku nýs greiðsluþátt­töku­kerf­is, til að draga úr háum greiðslum við upp­haf nýs fyr­ir­komu­lags. Skoðað verður hvað greitt hef­ur verið fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu á tíma­bil­inu 1. des­em­ber 2016 – 30. apríl 2017. 

Af­slátt­ar­stofn mynd­ast

Í upp­lýs­ing­um Sjúkra­trygg­inga Íslands seg­ir að greiðslur ein­stak­linga síðustu mánaða mynda svo­kallaðan af­slátt­ar­stofn. Af­slátt­ar­stofn­inn get­ur þó ekki numið hærri fjár­hæð en 24.600 kr. (16.400 kr. hjá líf­eyr­isþegum og börn­um). Af­slátt­ar­stofn flyst milli mánaða að frá­dregn­um 4.100 kr. í hverj­um mánuði (2.733 kr. hjá líf­eyr­isþegum og börn­um).

Við ákvörðun á greiðsluþátt­töku í hverj­um mánuði er lagður sam­an af­slátt­ar­stofn í byrj­un mánaðar og það sem greitt er fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu í þeim mánuði. Ef þess­ar sam­an­lögðu greiðslur eru lægri en 24.600 kr. (16.400 kr. fyr­ir líf­eyr­isþega og börn) tek­ur ein­stak­ling­ur­inn þátt í kostnaðinum þar til þeirri fjár­hæð er náð.

Þetta þýðir að ein­stak­ling­ar, aðrir en líf­eyr­isþegar og börn, greiða aldrei hærra gjald en 24.600 kr. í mánuði og aldrei lægra gjald en 4.100 kr., ef þeir þurfa á heil­brigðisþjón­ustu að halda.  Líf­eyr­isþegar greiða aldrei hærra gjald en 16.400 kr. í mánuði og aldrei lægra en 2.733 kr. 

45 þúsund greiddu meira en 80 þúsund 

Sam­kvæmt gögn­um Sjúkra­trygg­inga Íslands greiddu 45 þúsund ein­stak­ling­ar / fjöl­skyld­ur meira en 80.000 kr. fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu á ár­inu 2016. Með nýju greiðsluþátt­töku­kerfi mun eng­in greiða svo háar fjár­hæðir fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu á einu ári.  Í nýju kerfi myndu um 155 þúsund af um 270 þúsund ein­stak­ling­um / fjöl­skyld­um sem sóttu heil­brigðisþjón­ustu á síðasta ári, greiða minna eða það sama fyr­ir þjón­ust­una en í nú­ver­andi kerfi. Um 115 þúsund munu greiða meira fyr­ir þjón­ust­una en í nú­ver­andi kerfi.

Dæmi: Sam­an­b­urður á kostnaði við heil­brigðisþjón­ustu hjá ein­stak­ling sem þarf að fara í aðgerð á öxl og síðan í sjúkraþjálf­un í fram­haldi af aðgerðinni.

Nú­ver­andi kerfi:

Jón greiðir 35.200 kr. fyr­ir axl­araðgerðina hjá sér­fræðing á stofu. Hann fer síðan í sjúkraþjálf­un. Greiðsluþátt­taka hans er 100% fyr­ir fyrstu 5 skipt­in í þjálf­un og greiðir hann þá 6.036 kr. fyr­ir hvern tíma í þjálf­un. Eft­ir 5 skipti er greiðsluþátt­taka Sjúkra­trygg­inga 20% og þá lækk­ar gjaldið fyr­ir sjúkraþjálf­un­ar­tím­ann í 4.829 kr. Jón þarf að fara í 10 þjálf­un­ar­tíma eft­ir aðgerðina. Sam­tals greiðir hann 54. 325 kr. fyr­ir sjúkraþjálf­un. Fyr­ir aðgerðina og 10 tíma í þjálf­un í kjöl­far aðgerðar greiðir Jón því 89.525 kr.

Greiðsluþátt­töku­kerfi:

Jón þurfti ekki að nýta sér neina heil­brigðisþjón­ustu síðasta hálfa árið fyr­ir gildis­töku nýs kerf­is. Hann fer í aðgerð á stofu sér­fræðings og greiðir 24.600 kr. fyr­ir aðgerðina (há­marks­gjald) í maí. Hann fer síðan í  þrjá tíma í sjúkraþjálf­un í maí, en þar sem hann er búin að greiða há­marks­gjaldið í  mánuðinum þá greiðir hann ekk­ert gjald fyr­ir þjálf­un­ina.

Í júní held­ur Jón áfram hjá sjúkraþjálf­ara, hann kem­ur í fjög­ur skipti í þjálf­un í júní. Þar sem hann var bú­inn að greiða há­marks­gjald í maí þá greiðir hann 4.100 kr. fyr­ir fyrsta tím­ann í þjálf­un­inni en ekk­ert gjald fyr­ir næstu þrjú skipt­in. Í júlí held­ur Jón áfram í þjálf­un, hann kem­ur í þrjú skipti í þjálf­un, hann greiðir 4.100 kr. fyr­ir fyrsta tím­ann en ekk­ert gjald fyr­ir hin tvö skipt­in. Fyr­ir aðgerðina og 10 tíma í sjúkraþjálf­un í kjöl­far aðgerðar greiðir Jón sam­tals 32.800 kr.

Ef Jón sæk­ir hins veg­ar enga heil­brigðisþjón­ustu í júlí og fer ekki fyrr en tveim­ur mánuðum síðar (í ág­úst) þá þarf hann að greiða 8.200 kr. fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu í þeim mánuði (4.100 kr. x2).

Greiðsluþátt­taka ein­stak­linga er reiknuð í gagna­grunni sem Sjúkra­trygg­ing­ar Íslands starf­rækja. Upp­lýs­ing­ar um greiðsluþátt­töku verða aðgengi­leg­ar fyr­ir al­menn­ing í Rétt­indagátt SÍ á heimasíðu Sjúkra­trygg­inga Íslands.

Rétt­indagátt er upp­lýs­ing­ar­veita þar sem ein­stak­ling­ur get­ur nálg­ast upp­lýs­ing­ar um rétt­indi sín og notk­un á heil­brigðisþjón­ustu.

Geta farið upp í 69.700 á ári

Það sem ein­stak­ling­ur þarf að greiða fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu hækk­ar um hver mánaðamót sem nem­ur 1/​6 af mánaðarlegri há­marks­greiðslu, þ.e. 4.100 krón­ur hjá al­menn­um not­anda en 2.733 krón­ur hjá líf­eyr­isþegum og börn­um.

Greiðslur al­menns not­anda í nýju kerfi geta á 12 mánaða tíma­bili numið að há­marki 69.700 kr. en verða þó aldrei hærri en 24.600 kr. á mánuði. Þetta á við um þá sem hafa ekki þurft að greiða fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu sl. fimm mánuði að því marki að þeir njóti af­slátt­ar í nýja greiðsluþátt­töku­kerf­inu.

Sá sem hef­ur áunnið sér full­an af­slátt þegar nýja greiðsluþátt­töku­kerfið tek­ur gildi og þarf í hverj­um mánuði að sækja sér heil­brigðisþjón­ustu sem veit­ir hon­um rétt á há­marks­afslætti, greiðir á 12 mánaða tíma­bili að há­marki 49.200 kr. á ári. Kerfið ver þannig þá sem þurfa að jafnaði mikið á þjón­ustu heil­brigðis­kerf­is­ins að halda.

32.800 krón­ur í staðinn fyr­ir 100 þúsund

Sam­kvæmt upp­lýs­ing­um Sjúkra­trygg­inga Íslands mun kostnaður ein­stak­linga  vegna heil­brigðisþjón­ustu lækka í þeim til­fell­um þar sem ein­stak­ling­ur hef­ur þurft á mik­illi þjón­ustu að halda. Sem dæmi má nefna ein­stak­ling sem hef­ur þurft að nota heil­brigðisþjón­ustu í mikl­um mæli á þriggja mánaða tíma­bili. Und­ir kostnað hans fell­ur koma á bráðamót­töku, end­ur­tekn­ar mynd­grein­ing­ar, komu­gjöld á sjúkra­hús og heilsu­gæslu auk greiðslna til sér­greina­lækna og rann­sókn­ir. Í nú­ver­andi kerfi er hann að greiða rúm­ar 100 þús. kr. fyr­ir þessa þjón­ustu. Eft­ir gildis­töku nýs greiðsluþátt­töku­kerf­is þann 1. maí n.k. myndi kostnaðarþátt­taka ein­stak­lings fyr­ir sömu þjón­ustu vera 32.800 krón­ur. 

Áunn­in rétt­indi fyrn­ast ekki 

Einnig má nefna dæmi um ein­stak­ling sem hef­ur þurft að nýta sér mikla heil­brigðisþjón­ustu yfir 18 mánaða tíma­bil. Á ár­inu 2016 var kostnaður hans vegna heil­brigðisþjón­ustu 129 þús. kr. og 85 þús. kr. á ár­inu 2017, sam­an­lagt hef­ur hann því greitt 214 þús. kr. fyr­ir heil­brigðisþjón­ustu á þessu tíma­bili. Eft­ir gildis­töku nýs greiðsluþátt­töku­kerf­is myndi þessi ein­stak­ling­ur ekki greiða meira en því sem nem­ur 24.600 kr. á ein­um mánuði fyr­ir sömu þjón­ustu. Eft­ir það greiðir hann ekki meira en 4.100 kr. á mánuði að jafnaði. Ólíkt því sem gild­ir í nú­ver­andi kerfi fyrn­ast áunn­inn rétt­indi ein­stak­linga ekki við ára­mót. Kostnaðarþátt­taka hans vegna sömu þjón­ustu yrði því 118 þús. kr. á sama tíma­bili.

Ný reglu­gerð um til­vís­ana­kerfi fyr­ir börn

Sam­kvæmt upp­lýs­ing­um Sjúkra­trygg­inga Íslands mun vel­ferðarráðuneytið setja reglu­gerð sem kveður á um til­vís­ana­kerfi fyr­ir börn. Reglu­gerðin tek­ur einnig gildi 1. maí næst­kom­andi.

Gert er ráð fyr­ir að börn með til­vís­un greiði ekk­ert gjald fyr­ir komu til sér­greina­lækn­is. Börn sem sækja þjón­ustu án til­vís­un­ar greiði hins veg­ar þriðjung af því sem sjúkra­tryggðir al­mennt greiða. Börn með umönn­un­ar­mat og börn yngri en tveggja ára þurfa þó ekki til­vís­un. Til­vís­ana­kerfið tek­ur til sér­hæfðrar lækn­isþjón­ustu, rann­sókna, geisla- og mynd­grein­inga sem sér­greina­lækn­ir tel­ur þörf á í tengsl­um við grein­ingu eða meðferð.

Lækn­ir sem gef­ur út til­vís­un ákveður gild­is­tíma henn­ar. Gild­is­tími verður í sam­ræmi við fag­legt mat heim­il­is- eða heilsu­gæslu­lækn­is hverju sinni, hann skal þó al­mennt ekki vera lengri en eitt ár. Þó er heim­ilt að ákveða að til­vís­un fyr­ir börn með lang­vinna sjúk­dóma eða fötl­un gildi í allt að tíu ár.

Fengið af vef | mbl | 10.4.2017